Adhésion au club - Saison 2018-2019

Formulaire inscription saison 2018-2019

Ce formulaire d'inscription en ligne vous permet de vous inscrire aux activités proposées par La Concorde Robertsau pour la saison 2018-2019.

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Date de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical * : Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé.
Date du certificat médical :

Type de Licence * :

NOUVELLE LICENCE
RENOUVELLEMENT LICENCE

L'année passée, étiez-vous membre d'un autre club de gymnastique ? * :

Personne à contacter en cas d'urgence (adresse du père ou de la mère pour les mineurs) *

Nom * :

Prénom * :

Téléphone * :

Merci de compléter obligatoirement toutes les rubriques portant un astérix *

J'autorise tout dirigeant de la Concorde Robertsau à remplir, en cas d'urgence, les mesures que nécessiterait mon état de santé (transfert vers un établissement hospitalier ou une clinique) :
- En mon nom pour les majeurs
- En lieu et place du représentant légal pour les mineurs
*

Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :

Participer au site :

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